Valhalla

Renseignements demandés

• Nom complet
• Nom du parent (moins de 16 ans)
• Date de naissance
• Adresse courriel
• Adresse
• Numéro de téléphone
• Contact en cas d'urgence, avec son téléphone
• Type d'abonnement
• Durée de l'abonnement
• Date de début de l'abonnement

Questionnaire sur l'aptitude à l'activité physique

1. Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d'un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu'aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin? Oui ☐  Non ☐
2. Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l'activité physique? Oui ☐  Non ☐
3. Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique? Oui ☐  Non ☐
4. Éprouvez-vous des problèmes d'équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance? Oui ☐  Non ☐
5. Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s'aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique? Oui ☐  Non ☐
6. Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques)? Oui ☐  Non ☐
7. Connaissez-vous une autre raison pour laquelle vous ne devriez pas faire de l'activité physique? Oui ☐  Non ☐

Formule de consentement du Q-AAP : La Société canadienne de physiologie de l'exercice, Santé Canada et ses représentants n'assument aucune responsabilité vis-à-vis des accidents qui pourraient survenir lors de l'activité physique. Si, après avoir complété le questionnaire ci-dessus, un doute persiste quant à votre aptitude à faire une activité physique, consultez votre médecin avant de vous y engager.

Dans la mesure où le Q-AAP est administré avant que la personne ne s'engage dans un programme d'activités ou qu'elle fasse évaluer sa condition physique, la section suivante constitue un document ayant une valeur légale et administrative.

Signature : ________________________

1. Le consommateur déclare être physiquement et mentalement sain pour entreprendre ce(s) cours et s'engage à respecter son propre rythme.
2. Le consommateur, en considération de sa participation dans un tel sport, activité ou événement, reconnaît être informé des risques et dangers associés ou reliés aux sports de combats. Ces risques incluent, mais ne se limitent pas à : a. L'exécution de techniques physiques exigeantes ; b. L'entraînement cardiovasculaire exigeant, effort physiques rigoureux, mouvements rapides, arrêts rapides; c. Exercer et étirer plusieurs groupes de muscles ; d. L'entraînement avec peu d'hydratation ; e. Tomber ou entrer en collision ou frapper le sol, les tapis, les murs, l'équipement ou les autres participants ; f. Défaut mécanique ou mauvaise utilisation de n'importe quelle pièce d'équipement du centre
3. Le consommateur est informé(e) et conscient(e) que : a. Les blessures subies dans les sports de combat peuvent être sévères et même mortelles ; b. Les blessures subies dans les sports de combat peuvent causées un ou plusieurs handicap(s), voir même la paralysie et ce, de façon permanente ou temporaire ; c. Les blessures subies dans les sports de combat inclues, mais ne se limitent pas aux fractures des os et aux déchirures des ligaments ; d. Des problèmes cardio-vasculaires peuvent survenir lors de la pratique de ce sport de combat ; e. L'anxiété et/ou les crises de paniques peuvent résulter de la pratique de ce sport de combat ; f. Les risques de blessures augmentent avec la fatigue; g. Les règlements existent pour assurer et augmenter le niveau de sécurité du consommateur et des autres et doivent être suivis en tout temps, sous peine d'expulsion.
4. Le consommateur déclare qu'il est responsable de payer les frais et factures reliés à la blessure ou maladie subis lors de sa participation à un entraînement ou évènement, du déplacement vers un évènement ou encore lors du déplacement de retour.
5. Le Club de Boxe Valhalla ne sera responsable d'aucun dommage résultant d'une blessure encourue lors de l'apprentissage ou encore durant l'entraînement libre et le consommateur assume l'entière responsabilité pour toute blessure ou dommage. Par la présente, il acquitte et libère Club de Boxe Valhalla de toute réclamation, demande, action ou cause action, présente ou future, connue ou inconnue résultant de la pratique d'une activité que Club de Boxe Valhalla offre incluant l'utilisation de l'équipement et tient Club de Boxe Valhalla indemne de toute responsabilité qui ne soit pas due à son personnel ou celui de ses représentants, y compris les autres personnes assistant au cours ou à une activité offerte par Club de Boxe Valhalla.
6. Le consommateur accepte que des photographies et/ou parutions de sa personne sur vidéo puissent être utilisées par Club de Boxe Valhalla à des fins de promotion ou publicité. Par ailleurs, le consommateur consent à ne recevoir aucune rémunération présente ou future reliée à ses photographies et/ou parutions de sa personne sur vidéo.
7. Modification d'Abonnement : seuls les ajouts de cours seront traités, aucune diminution de cours ou autres demandes ne seront considérées. Le consommateur assume l'entière responsabilité de tout événement présent et futur l'empêchant de poursuivre son abonnement pour quelle que soit la raison.
8. Aucun transfert d'abonnement ne sera accepté.
9. L'horaire et les prix sont sujets à changement sans préavis. (Les prix des cours sont garantis pour la durée de l'abonnement)
10. Votre mode de paiement peut être modifié par le biais d'un avis écrit remis au représentant de Club de Boxe Valhalla 10 jours au préalable de l'échéance d'un versement. Le changement du mode de paiement ou révocation d'un mode de paiement n'affecte aucunement votre engagement à votre contrat d'abonnement.
11. Ce contrat se renouvelle automatiquement à la date d'échéance à moins de l'envoi d'un avis écrit ou du formulaire de résiliation livré au commerçant à l'intérieur d'un délai de 10 jours suivant la date d'échéance de ce contrat d'abonnement.
12. Des frais de 25$ seront admissibles si un chèque ou carte de crédit est refusé par la banque, arrêté ou cancellé.
13. Le consommateur déclare qu'aucune représentation écrite ou verbale n'a été conclue entre le consommateur et Club de Boxe Valhalla autre que celle spécifiée sur cette entente d'abonnement.
14. Club de Boxe Valhalla se réserve le droit de mettre fin au contrat d'abonnement d'un consommateur qui ne respecte pas les termes et conditions de ce contrat.
15. L'abonnement pour les cours de groupe (1, 3 ou 12 mois) permet à celui qui est inscrit de participer à tous les cours de groupe selon la plage horaire. Cette plage horaire peut être sujette à changement en tous temps et sans préavis.
16. En vue de l'entrée en vigueur de la loi canadienne sur l'élimination des pourriels, je consens à recevoir vos communications courriels telles que : bulletin électronique, promotion, concours etc. Il est possible de retirer son consentement à tout moment en communiquant avec nous au : (438) 407-8426

Formule de résiliation de contrat

Contrat de service à exécution successive relatif à un enseignement, un entraînement ou une assistance

• Le consommateur peut résilier le présent contrat à tout moment en envoyant un avis écrit à cet effet au commerçant.
• Le contrat est résilié, sans autre formalité, dès l'envoi de la formule ou de l'avis.
• Si le consommateur résilie le présent contrat avant que le commerçant n'ait commencé à exécuter son obligation principale, le consommateur n'a aucun frais ni pénalité.
• Si le consommateur résilie le contrat après que le commerçant ait commencé à exécuter son obligation principale, le consommateur s'engage à payer des frais d'annulation de 50$.

Nom en lettres moulées : ________ · Signature : ________ · Date : ________